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无症状HIV感染患者的初步治疗 |
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| 无症状HIV感染患者的初步治疗 |
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作者：sexkang 文章来源：性康网 点击数： 更新时间：2006-9-21 12:07:31  |
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随机临床试验对治疗CD4+T细胞<200/mm3的患者提供了明显证据，CD4+T细胞>200/mm3的无症状患者初步抗逆转录病毒治疗的最佳时机尚不清楚。CD4+T细胞>200/mm3的患者，治疗力度与准备需保持平衡。CD4+T细胞数量和病毒载量水平决定患者的预后，并可评估初步抗逆转录病毒治疗相关的益处及危险。
依据CD4+T细胞数量和病毒载量判断预后，对CD4+T细胞>200/mm3的患者何时予以初步治疗，缺乏随机、对照试验的临床数据。然而，尽管数据有限，抗逆转录病毒治疗的或未被治疗的HIV感染者的观察组，提供了评估疾病进展的重要数据。
缺乏治疗的患者中，在病毒载量和CD4+T细胞数量的预后重要性方面，观察组提供了关键数据。这些数据表明，血浆HIVRNA水平与CD4+T细胞数量，在未经治疗的患者中进展为艾滋病的危险方面密切相关，并对CD4+T细胞降至<200/mm3之前应给予初步治疗提供了有力支持。此外，这些研究对确定高危和CD4+T细胞>200/mm3的无症状患者，可用抗逆转录病毒治疗或频繁监测CD4+T细胞数量是有用的。在这方面，多中心艾滋病研究组表明，CD4+T细胞为201-350/mm3的患者，3年进展为艾滋病者为38.5%; CD4+T细胞数量>350/mm3的患者为14.3%。然而，短期进展为艾滋病的危险也与血浆HIVRNA水平有关，在<20,000拷贝/ml的患者中，进展为艾滋病的危险相对较低。231例CD4+T细胞在201-350/mm3的患者显示，74例HIVRNA<或=20,000拷贝/ml的患者，3年进展为艾滋病的危险为4.1%。53例HIVRNA在20,001-55,000拷贝/ml的患者为36.4%;104例HIVRNA>55,000拷贝/ml的患者为64.4%。病毒载量类似的分级明显是对CD4+T细胞>350/mm3的患者。这些数据表明，CD4+T细胞>200/mm3的许多患者，在缺乏治疗时，3年进展为艾滋病的危险相当高。因此，虽然未经治疗患者的观察性研究不能评估疗效，也不能确定初步治疗的最佳时间，但依据患者CD4+T细胞数量和病毒载量，在缺乏治疗时进展为艾滋病的危险，这些研究提供了重要指导。
HAART治疗组的数据对无症状患者，也提供了指导抗逆转录病毒治疗的重要信息。13例欧洲和北美的合作研究数据表明，无艾滋病的吸毒者和病毒载量<100,000拷贝/ml的患者，在CD4+T细胞0-49/mm3初步治疗的患者中，3年进展为艾滋病或死亡的可能性为15.8%;在CD4+T细胞50-99/mm3的患者中为12.5%; CD4+T细胞100-199/mm3的患者为9.3%; CD4+T细胞200-349/mm3的患者为4.7%; CD4+T细胞350/mm3或更高的患者为3.4%。这些数据表明，CD4+T细胞>200/mm3的患者，初步治疗预后较好，但初步治疗的危险并不因CD4+T细胞>200/mm3而不同。在此研究中，进展为艾滋病的危险也与血浆HIVRNA相关。患者病毒载量>100,000拷贝/ml, 其进展为艾滋病的危险明显增加。其它研究显示，CD4+T细胞>350/mm3时，用抗逆转录病毒治疗效果显著。如瑞士研究组显示，与未用治疗观察２年的患者比较，CD4+T细胞>350/mm3的患者予以初步治疗，进展为艾滋病的下降7倍。然而，初步抗逆转录病毒治疗的不良反应：依据不良反应，40%的患者至少调整一种药物；20%的患者2年后不再治疗。遗憾的是，观察研究显示HAART治疗的患者，在确定初步治疗的最佳时机方面仍然有限。CD4+T细胞为200-349和>350/mm3的患者，在随访期与疾病低进展率患者比较，疾病进展的相对危险性不能确定。此外，研究组中已知和未知的预后因素可能不同。
除疾病进展的危险外，决定初步抗逆转录病毒治疗也受到其它治疗相关益处和危险的影响。
早期治疗的潜在益处包括：
1. 早期抑制病毒复制
2. 保护免疫功能
3. 延长患者的存活时间
4. 降低病毒传播的危险
早期治疗危险性包括：
1. 影响生活质量的药物不良反应；
2. 当前多数抑制病毒复制疗法不方便，患者难以坚持用药；
3. 由于抑制病毒复制不令人满意而出现耐药；
4. 由于用药周期不成熟，故未来治疗选择受限；
5. 抗逆转录病毒药物耐药病毒传播的危险；
6. 抗逆转录病毒药物相关的严重毒副作用；
7. 当前疗法的持续作用尚不清楚。
推迟治疗潜在的益处包括：
1. 影响生活质量的治疗相关副作用及药物相关毒性降至最小；
2. 维护治疗选择；
3. 推迟耐药的出现。
推迟治疗潜在的危险包括：
1. 免疫系统损害可能是早期治疗不可逆转的原因；
2. 在疾病后期抑制病毒复制可能更加困难；
3. 在较长无治疗期间，HIV传染其他人的危险增加。
最终对某些患者要搞清CD4+T细胞降至疾病高危水平的确切时间也许很困难，可能需要时间确定一种有效的，而且能够耐受的疗法，在CD4+T细胞数量达到200/mm3之前可能更好。
当CD4+T细胞数量和病毒载量在某种程度，患者进展为艾滋病时，根据初步治疗相关的危险和益处，许多专家认为应给予CD4+T细胞数量<350/mm3或病毒载量>55,000拷贝/ml的无症状HIV感染者初步治疗。CD4+T细胞>350/mm3的无症状患者，保守和积极的治疗并存。保守治疗基于CD4+T细胞数量在200-350/mm3的多数患者初步治疗的免疫重建，CD4+T细胞>350/mm3的患者，坚持用药和药物毒副作用的挑战可能超出初步治疗的益处。在保守治疗中，血浆HIVRNA高水平是频繁监测CD4+T细胞数量及血浆HIVRNA水平的一个指征，但初步治疗不是必需的。在积极治疗中，CD4+T细胞数量>350/mm3和血浆HIVRNA水平>55,000拷贝/ml的无症状患者，因免疫系统恶化和疾病的进展，应予以治疗。许多研究支持积极治疗，抗逆转录病毒疗法能抑制血浆HIVRNA水平，并可维持较高的CD4+T细胞数量及较低的血浆病毒载量水平。然而，尚无长期临床预后资料支持这一治疗。
病毒载量和CD4+T细胞有性别差异。一些研究显示，调节CD4+T细胞后，HIVRNA水平女性低于男性。研究表明，HIVRNA水平的性别差异女性为0.13-0.28log10低于男性。在２例HIV血清转换者的研究中，HIVRNA拷贝数量在血清转换方面，女性明显低于男性，但其差异逐渐下降，在血清转换后５～６年内，男女病毒载量平均值类似。一些资料表明，CD4+T细胞数量女性可能高于男性。然而，在疾病进展率方面，无性别差异。总之，这些资料表明，在CD4+T细胞相对储存，并给予高水平血浆HIVRNA治疗的窗口期，病毒载量的性别差异明显。虽然数据不足以确定开始治疗的适当时间，临床大夫可考虑CD4+T细胞数量>350/mm3、较低的血浆HIVRNA水平的患者开始初步治疗。CD4+T细胞<350/mm3的患者，病毒载量性别差异很小。因此，本组女性患者的治疗无变化。
总之，CD4+T细胞>200/mm3的无症状患者开始治疗是复杂的，患者应咨询。考虑的因素包括：
1. 患者开始治疗的意愿、能力和准备；
2. 用CD4+T细胞数量确定免疫缺陷程度；
3. 用CD4+T细胞数量和血浆HIVRNA水平确定疾病进展的危险；
4. 无症状患者初步治疗的危险及潜在益处包括长、短期药物不良反应；
5. 患者咨询后，坚持该治疗方案。在此期间，因为患者表现的行为或其它特征由不坚持用药的某些行为判断。应讨论患者长期用药的可能性，并在开始治疗前，由临床大夫和患者决定。为达到有效治疗，鼓励医患评估疗效，有助于坚持用药。这样给予患者相关知识及坚持用药理念。应建立治疗的特殊目的，医患相互认同治疗方案，并与患者制定长期治疗计划。加强随访，评估坚持用药情况，患者应不断咨询性传播和吸毒传播的预防。
Considerations for Initiating Therapy in the Patient with Asymptomatic HIV infection
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents
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