【摘要】

    目的：探讨中国艾滋病病人合并卡氏肺孢子肺炎（PCP）的诊断治疗及PCP的发生与CD4+细胞水平相互关系。方法 对1998-2000年诊断的9例PCP进行全面分析。结果 100%有发热，66.7%有咳嗽，77.8%有呼吸困难及咳痰。血氧分压均降低，胸片呈间质样改变，乳酸脱氢酶(LDH)升高，病毒载量极高，CD4+细胞极度减少（平均20/mm3）。复方新诺明（SMZco）治疗反应良好且安全。结论1. 9例中国艾滋病病人发生PCP时其细胞免疫功能极度低下。2. 艾滋病合并PCP的特异性诊断是找到病原体，但是典型的临床表现、胸片呈双肺囊状或网状改变、动脉血氧分压降低、LDH升高及SMZco治疗有效可以诊断PCP。

    艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一种慢性、致死性传染病。卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染，是艾滋病病人中首先发现的最重要的机会感染之一。在美国和欧洲最主要的机会感染分别是卡氏肺孢子肺炎、鸟分枝杆菌感染（MAC）和巨细胞病毒感染（CMV）。它们也是最主要的致死原因。随着近几年我国HIV/AIDS发病人数的不断上升，人们对其认识逐渐提高，尤其是对机会性感染的诊断和治疗积累了一定的临床经验。艾滋病的大多数机会性感染如能早期诊断并进行及时的正确治疗是可以控制的，甚至是可以治愈的。现就北京地坛医院近2年来收治的9例PCP的临床特点、实验室检查及治疗作一报道。

一、诊断标准：
艾滋病的诊断标准
符合美国疾病控制中心1993年修订的艾滋病的诊断标准及中国《HIV/AIDS的诊断标准和防治原则》
卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的诊断标准
(1)HIV/AIDS明确
(2)慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低
(3)X光片符合PCP的表现：双下肺纹理增重，呈网状或小囊状改变
(4)复方新诺明治疗，反应良好。
二、临床资料

    资料来源：1998年至2000年收住院的病人
　
临床特点：男8例，女1例，年龄2065岁，平均年龄40岁。其中7例仍存活，另2例死于其它机会性感染和消耗综合症。9例中均有发热（100%），体温最低37.5℃，最高达40℃，平均38.5℃。有慢性咳嗽6例（66.7%）,咳痰者7例(77.8%),为白色粘痰。伴呼吸困难者7例(77.8%),伴有紫绀者4例（44.4%），双肺可闻湿罗音者4例(44.4%)。患者从出现上述症状到确诊为PCP最短2周，最长1个半月。
　
实验室检查特点
（1）T细胞亚群的特点：CD4+细胞从2-50/mm3，平均20/mm3。CD8+细胞下降者7例，CD4/CD8 <0.03
（2）病毒载量：7例采用bDNA法测定，大于50万copies/ml者2例，10万～50万copies/ml 4例，1例是5.3万copies/ml，2例采用NASBA法测定：一例为3.6×105copies/ml，一例为2.6×106copies/ml。
（3）血气分析：动脉血氧分压均小于10.6KPa, 其中小于9.3KPa3例。
（4）血乳酸脱氢酶（LDH）的测定：8例高于正常，1例正常，平均为433U/L
（5）血常规：血白细胞均在4×109/L以上，中性粒细胞在70% 以上者7例。
（6） 胸片：双肺纹理增重，呈网状或小囊状改变7例，单侧改变2例。
　
治疗情况及毒副作用：
（1）一般治疗：维持水电平衡，卧床休息，吸高浓度氧。
（2）病原治疗：复方新诺明按120mg/kg分别给患者8-12片/天，分三次口服，疗程 10-28天，平均21天。而后给予1片/天维持。
（3）治疗反应情况：治疗平均1周后体温正常，临床症状好转，有6例动脉血氧分压正常，2例用药至第2周恢复正常，1例未恢复正常之前死亡。胸片2-3周后逐渐吸收。2例因症状重，血氧分压<9.3KPa加用强的松40mg，bid，3天，20mg， bid，3天停用。另有1例因其他原因死亡。
（4）不良反应：有2例发生皮疹，但未停药，无肝肾功能损害。
三、讨论

    关于PCP的诊断：卡氏肺孢子虫是引起间质性浆细胞性肺炎的病原体，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人，自1981年艾滋病被发现以来，PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。美国最初几年诊断的AIDS患者中60%以上是发现PCP后确诊的。有报道称，20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要经历一次PCP，而PCP一度估计这种疾病的危险接近80%，如果没有有效的预防，第一次发生PCP后一年内的复发率约是60%,大量研究表明，艾滋病的存活率改善取决于PCP存活率的提高。其特异性诊断是找出病原体，但是由于痰液的涂片阳性率极低，肺泡-支气管灌洗，为侵袭性操作，病人难以耐受，故病原很难得到。所以胸片的特点就显得非常重要，胸片主要表现为双肺纹理增重，主要是间质性病变，呈网状或小囊状改变，但是约有5%的胸片是正常的，国外PCP肺CT的主要表现是双肺毛玻璃样改变。血乳酸脱氢酶的升高对于症状轻微或胸片异常的肺部疾病有诊断意义，但无特异性，而治疗后的下降对判断其预后有一定的价值。我们这9例中有2例其LDH明显升高，一例为1050U/L,一例为790U/L,治疗后分别下降到正常和315U/L。而临床上主要表现为慢性咳嗽、发热、进行性的呼吸困难，伴有明显的低氧血症。肺部的听诊是正常的或仅仅听到捻发音。而病原的治疗并不一定必须找到病原体，所以，抗病原治疗有效也是PCP诊断的一个重要条件。由于使用纤维支气管镜作肺泡-支气管灌洗操作复杂、损伤性大，加之PCP时患者普遍存在缺氧，故国内外一般均采取临床诊断的方法。
　
    关于PCP的治疗：目前有几种治疗方案 (1) 复方新诺明120mg/kg/d（TMP：20mg/kg/d，SMZ：100mg/kg/d）,21天。（2）戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。（3）氨苯砜100mg qd联合应用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。（4）克林霉素600mg tid l联合应用伯氨喹30mg qg，21天。大量的研究已经证实皮质激素的应用可以减少皮疹的发生，改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通气的需要，降低死亡率，但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。虽然短疗程（2周）也可能有效，但是21天的疗程是经典的。复方新诺明是一线用药，其副作用是皮疹、发热、瘙痒、血细胞的减少，一般出现在治疗后7-10天，大部分能自行恢复，不需中断治疗，约10-20%的病人因不能耐受TMP-SMZ需换药治疗，高钾血症的副作用已有报道。我们所治疗的9例中有2例出现皮疹，在住院监测的情况下，继续使用，同时使用抗过敏药。虽然剂量较大，但是无其它不良反应。戊烷脒毒副作用大，而且没有显示出比复方新诺明更好的活性。这9例中7例完全治愈出院，另有2例因合并霉菌性肺炎及消耗综合症而死亡。国外文献报道呼吸道症状及氧分压改善一般在治疗后5-10天，我们这9例，体温最先出现下降，而后临床症状开始好转，血氧分压开始上升，但是胸片恢复较慢，这也可能是疗程3周的原因。
　
    我们收治的PCP的特点：AIDS病人的PCP起病相对较缓，持续数周到数月，这9例中从出现症状到确诊最短需要两周，最长需要一个半月。在外院治疗过程中使用了多种抗生素，有先锋类，喹喏酮类，红霉素，灭滴灵等。且往往先有咳嗽，而后出现发热，症状逐渐加重，出现呼吸困难，上述治疗无效才想到PCP的可能。AIDS病人感染PCP的高危因素一是CD4+细胞<200/μl ，或是淋巴细胞记数<15%-20%，而且出现上述情况时应及时预防用药。 而这9例，虽然淋巴细胞分类正常，但是CD4+细胞记数明显降低，均<50/μl，甚至更低，为什么中国人发生PCP时其CD4+细胞比欧美低，是否与病历数少，观察不够有关，还是免疫学监测次数少且不系统，发生PCP后其CD4+细胞进行性下降，另外不排除人种间存在差异。并且体内病毒含量极高，体内高病毒载量对于艾滋病的进展以及PCP是一个独立的预测因素。这就说明了我们的病人已处于进展期，同时也提示我们当AIDS病人发生PCP时，其免疫功能已严重破坏，可能已处于疾病的晚期。但是就我们这9例病人，除两例死亡外（注：不是死于PCP），其他均生存，且最长已近两年，无一例复发。当然他们经过了抗病毒治疗及PCP的预防。这也符合规律的预防用药及HAART治疗后大大地降低PCP的发生率的特点。