睾丸损伤的诊治进展

中华泌尿外科杂志 1998年第1期第19卷 综　　述

作者：吴雄飞　金锡御

单位：400038　重庆，第三军医大学附属西南医院泌尿外科

　　阴囊损伤的严重性主要视其内容物睾丸是否合并损伤。以往认为，由于阴囊皮肤弹性好，活动度大，睾丸白膜坚韧，阴囊损伤所致睾丸破裂并不多见。但自1905年Catton报道第1例睾丸损伤以来，国内外文献已有大量报道^〔1〕。现对睾丸损伤的诊治进展综述如下。

　　一、睾丸损伤的严重性

　　由于睾丸包裹于阴囊内，通常表现为阴囊损伤，血肿、疼痛等又使物理检查常难以判断是否有阴囊内容物特别是睾丸损伤，容易延误诊断和处理，最终导致睾丸切除^〔2〕。睾丸白膜内出血或阴囊内大血肿可产生局部高压，导致睾丸萎缩。双侧睾丸损伤更易忽略症状较轻一侧的处理或一侧睾丸损伤处理不当而引起健侧睾丸的萎缩，从而严重影响性功能甚至不育。因而对阴囊闭合性损伤和开放伤都应警惕睾丸损伤的存在。准确的诊断和及时有效的外科处理，可大大降低睾丸切除率，防止睾丸萎缩，保全性功能和生育能力^〔3〕。

　　二、B超诊断睾丸损伤的重要价值

　　国外从80年代初开始应用B超诊断睾丸损伤^〔4，5〕，可准确判断单纯阴囊血肿抑或睾丸破裂，睾丸白膜是否完整，有无睾丸组织突出白膜外。其重要价值在于能精确鉴别睾丸破裂与睾丸挫伤，以及睾丸内血肿的存在，因而可以确定手术治疗是否必要。睾丸损伤的B超检查可发现睾丸轮廓回声中断(睾丸白膜破裂)或两断端相互分离(睾丸断裂)，睾丸实质内出现单个或多个不规则的边界欠清楚的低回声区(睾丸实质内血肿)。B超诊断睾丸损伤的准确率可达90%，对睾丸破裂诊断准确率达95%，但对附睾精索损伤难以判断^〔6～8〕。B超诊断发生假阳性或假阴性的主要原因是较大的阴囊血肿，特别是睾丸周围血凝块干扰超声图像，致睾丸白膜及实质的图像模糊。有时睾丸破裂与挫伤无法区别，或将睾丸内血肿误诊为同时有睾丸破裂，所以在血凝块未形成或血肿不大时，B超对判断睾丸状态更准确^〔8～10〕。国外有的作者也指出B超诊断睾丸破裂的正确率并不高，仅56%或更低，认为超声检查闭合性阴囊创伤和血肿并不能精确到可以减少外科探查的程度，可能与掌握B超的时机、技术和经验有关^{〔11～13〕}。在条件允许时，阴囊受伤后应尽快接受B超检查，即使B超证实仅有单纯阴囊血肿或睾丸实质小血肿，在B超的监视下进行保守治疗也更为安全^〔14〕。国内尚未普遍开展阴囊损伤的B超检查，1990年有作者报告B超诊断睾丸损伤与临床证实符合率达100%，并认为对极小的睾丸实质内血肿可以保守治疗，定期B超复查，如发现血肿逐渐增大，鞘膜腔积血较多，则需立即手术^〔15〕。随着高解析度B超和彩色多普勒超声技术的应用，可进一步提高对阴囊创伤特别是睾丸血流状态判断的精确性^〔16〕，我们曾对部分阴囊损伤伤员进行B超检查，B超诊断为睾丸破裂者，全部被手术证实^〔2，3〕。但应强调在伤后尽早行B超检查。

　　三、早期手术探查的指征

　　对于阴囊血肿、睾丸破裂，早期手术可以显著降低睾丸切除率，减少局部感染形成^{〔17，18〕}。Cass等^〔19〕报告20例睾丸损伤伴血肿病人的保守治疗结果：需要晚期手术者占40%，其中包括15%的患者，由于无法吸收的血肿和无法控制的感染导致睾丸切除，而19例早期手术探查病人无睾丸切除^〔19〕。Schuster^〔20〕报告阴囊血肿在72小时内手术者，睾丸切除率为7.4%，超过72小时(晚期手术)，睾丸切除率为55.5%。Slavis等^〔21〕认为睾丸破裂在3天之内修补可以防止慢性疼痛发生，防止睾丸萎缩，晚期手术除睾丸切除率上升外，还可能引起对侧睾丸萎缩而导致不育，主张睾丸受伤后应立即手术探查。国内报告一组10例睾丸破裂者中，6例保守治疗导致3个睾丸萎缩^〔22〕。我们的经验也提示阴囊血肿保守治疗晚期手术率50%以上，睾丸切除率40%以上，而早期手术睾丸切除率为零^〔2，3〕。虽然文献强调早期手术探查的重要性，但由于睾丸破裂通常诊断为单纯阴囊血肿，这个诊断导致了保守治疗的普遍应用^〔20〕。目前仍有不少医院采用保守治疗。保守治疗所致睾丸切除的原因有：血肿局限于鞘膜腔内造成高压压迫睾丸缺血坏死以及继发感染。睾丸破裂所致血肿容易继发感染与精子抗原暴露，遭受自身免疫系统的攻击有密切关系^〔10〕。因此，必须强调早期手术探查的重要性。对于任何阴囊外阴损伤都不能忽视其内容特别是睾丸的损伤，绝大多数都应早期手术以修补睾丸清除血肿。早期手术的指征包括：(1)B超发现一侧或双侧睾丸破裂。(2)B超发现鞘膜腔中等量以上积血，即使睾丸白膜完整也须早期手术。我们曾有3例鞘膜腔积血产生高压未及时手术减压者，睾丸被压迫坏死的教训^〔3〕。(3)单纯阴囊血肿较大者，一般应早期手术探查，如血肿不大，应用B超严密随访，一旦发现血肿增大，立即手术。(4)单纯睾丸内血肿是否需手术尚有争论，极小的血肿B超监视随诊是可行的，较大者应手术为妥。(5)B超不能肯定诊断，而临床发现阴囊血肿形成，睾丸不能扪及，即具备手术指征，因为单纯阴囊血肿即使手术也较保守治疗恢复更快。

　　三、双侧睾丸损伤

　　双侧睾丸损伤少见，一旦发生，易导致性功能障碍及不育，所以必须重视诊断，慎重处理。Cass等^〔6〕报告79例睾丸损伤，双侧损伤者5例，其中66例闭合伤中仅1例双侧睾丸损伤，占1.5%，而开放伤13例中有4例双侧睾丸损伤，占31%。国内二组报道，分别发现1例双侧损伤^{〔22，23〕}。双侧睾丸损伤的程度及早期处理直接影响预后。Cass等^〔6〕报告的5例双睾损伤者中，2例双侧部分切除，3例一侧睾丸切除、对侧修补、引流或部分切除，结果2/3的病人血睾酮水平下降，勃起时间短，或精子计数低。而Schuster^〔20〕报告2例双侧睾丸损伤者在24小时内修补睾丸，术后精子计数及活力，血睾酮水平均正常，考虑与早期手术有关。我们收治4例双侧睾丸损伤者，其中有2例早期双睾部分切除或修补，术后性功能良好^〔3〕。上述资料表明严重双侧睾丸损伤后对性功能确有影响，而早期手术有利于保存睾丸功能。还有学者强调闭合性阴囊创伤容易遗漏另一侧睾丸损伤，当处理一侧睾丸损伤后尚不能完全清除阴囊血肿或阴囊继续肿大症状不缓解者，要警惕对侧睾丸损伤，并及时手术探查^〔24〕。综合文献及我院的经验，对于双侧睾丸损伤者应注意以下问题：(1)双侧睾丸损伤发生率虽低，但损伤严重，一侧诊断遗漏，处理不及时均可导致性功能障碍甚至不育。(2)开放伤引起双睾损伤的发生率较闭合伤高，虽然由于出血或睾丸裸露，诊断较为肯定，但仍不能忽视尽早手术及术中尽量保留睾丸组织。(3)闭合性阴囊伤如阴囊血肿巨大对称，外力作用点不局限于一侧阴囊(如多点踢伤或拳击伤)，一侧睾丸损伤处理后阴囊血肿仍不消退者，应怀疑双侧睾丸损伤。(4)B超对睾丸损伤的论断较为灵敏，术前常规B超检查对双侧睾丸损伤具有特殊诊断价值。(5)双睾丸损伤诊断确立后，应尽早手术探查，即使其中一侧睾丸仅怀疑小血肿或仅有单纯阴囊血肿，也要积极的手术探查，只有术中才能肯定单纯血肿的诊断。

　　四、单侧睾丸损伤与不育

　　临床发现单侧睾丸损伤后常发生性功能减退，双侧睾丸萎缩、精子计数下降。其机理应与双侧睾丸损伤不同，此现象又称交感性睾丸病。人们推测：精子通过血睾屏障与免疫系统分离，创伤破坏屏障，精子抗原与血液接触而产生特异的抗精子抗体，这种抗体不仅作用于伤侧，也攻击对侧睾丸引起双侧睾丸萎缩或不育。Slavis等^〔21〕将大鼠一侧睾丸击碎，发生对侧睾丸生精缺乏，不育率明显上升。Sakamato等^〔25〕的实验证实睾丸损伤引起延迟性的高敏反应是针对自身睾丸细胞特异性的免疫反应。这一理论也支持睾丸损伤需早期手术，睾丸内血肿应及时引流。根据免疫学理论选择手术时机和最好的手术方式，是值得进一步研究的新课题。

参　考　文　献

　　1　MacDemott TP. Testicular rupture of the testis. Br J Urol,1988,62∶179.

　　2　吴雄飞，金锡御，李为兵.阴囊闭合性损伤.解放军医学杂志，1994，19∶463.

　　3　吴雄飞，金锡御，熊恩庆，等.睾丸损伤29例报告.中华创伤杂志，1993，9∶41.

　　4　Albert NE. Testicular ultrasound for trauma. J Urol, 1980,124∶558.

　　5　Anderson KA. Ultrasonography for the diagnosis and staging of blunt scrotal trauma. J Urol,1983,130∶933.

　　6　Cass AS, Ferrara L, Wolpert J, et al. Bilateral testicular injury from external trauma.

　　J Urol,1988,140∶1435.

　　7　Learch T J, Hansch LP, Ralls PW. Sonography in patients with gunshot wounds of the scrotum: imaging findings and their value. AJR, 1995,165∶879.

　　8　Martinez-Pineiro L Jr, Cerexo E, Cozar JM, et al. Value of testicular ultrasound in the eveluation of blunt scrotal trauma without haematocele. Br J Urol, 1992,69∶286.

　　9　Cass AS. Accurasy of ultrasound in diagnosis of blunt testicular trauma. J Urol, 1988,139(4pt2)∶501A.

　　10　Kratzik C, Kuber W, Donner G, et al. Impact of sonography on diagnosis of scrotal disease: a multicenter study. Eur Urol, 1988,14∶270.

　　11　Corrales JG, Gorbel L, Cipolla B, et al. Accuracy of ultrasound diagnosis of the blunt testicular trauma. J Urol, 1993,150∶1834.

　　12　Ugarte R, Spaedg M, Cass AS. Accuracy of ultrosound in diagnosis of rupture after testicular trauma. Urology,1990,36∶253.

　　13　Corrales J G, Corbel L, Gipolla B, et al. Re: accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma (letter comment). J Urol, 1994,152∶968.

　　14　Kratzik CH, Hainz A, Knber W, et al. Has ultrasound influenced the therapy concept of blunt scrotal trauma. J Urol, 1989,142∶1243.

　　15　高　勇.B超诊断睾丸损伤的体会.临床泌尿外科杂志，1990，5∶237.

　　16　Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Acute scrotal swelling. Urol Clin North Am, 1995,153∶121.

　　17　Perston TR. Tramatic rupture of the testide. Br J Surg, 1970,57∶71.

　　18　Mulhall JP, Gabram S G, Jacobs LM. Emergency management of blunt testicular trauma. Acad Emerg Med, 1995,2∶639.

　　19　Cass AS, Luxenberg M. Value of early operation in blunt testicular contusion with hematocele. J Urol,1988,139∶746.

　　20　Schuster G. Traumatic rupture of the testicle and a review of the literature. J Urol,1982,127∶1194.

　　21　Slavis SA, Scholz JN, Hewitt CW, et al. The effects of testicular trauma on fertility in the Lewis rat and comparisons to isoimmunized recipients of syngeneic sperm. J Urol, 1990,143∶638.

　　22　吴铁诚，李志墅，刘挺军，等.外伤性睾丸破裂的诊断和治疗(附10例治疗体会).中华泌尿外科杂志，1985，6∶319.

　　23　曾　进，章咏裳，周惜才，等.21例睾丸损伤的诊断体会.临床泌尿外科杂志，1989，4∶224.

　　24　Warden S. Bilateral testicular rupture: report of a case with an unusual presentation.

　　J Urol, 1978,120∶257.

　　25　Sakamoto Y, Matsumoto T, Mizunce Y, et al. Testiuclar injury induces cell mediated autoimmune response to testis. J Urol, 1995,153∶1316.